FORMULARZ ODSTĄPIENIA OD UMOWY

(wzór dla konsumenta zgodny z ustawą o prawach konsumenta)

Dane Konsumenta

Imię i nazwisko: ...............................................................

Adres: ........................................................................

...............................................................................

Telefon: ......................................................................

E-mail: .......................................................................

Dane Sprzedawcy

Pat-Mar Gliwice sp. z o.o.
ul. Czapli 5
44-100 Gliwice
NIP: 6312680232

REGON: 380599028

KRS: 0000737952
e-mail: sklep@pat-mar.com.pl

Oświadczenie

Ja niżej podpisany(-a) informuję o odstąpieniu od umowy sprzedaży zawartej na odległość dotyczącej niżej wskazanych produktów.

Dane zamówienia

Numer zamówienia: ..............................................................

Data złożenia zamówienia: ......................................................

Data odbioru zamówienia: .......................................................

Zwracane produkty

Zwrot środków

Numer rachunku bankowego:

...............................................................................

Właściciel rachunku:

...............................................................................

Uwagi (opcjonalnie):

...............................................................................

Oświadczenie końcowe

Oświadczam, że odstępuję od umowy zgodnie z ustawą o prawach konsumenta. Przyjmuję do wiadomości obowiązek zwrotu towaru oraz poniesienia bezpośrednich kosztów jego odesłania, jeżeli przepisy nie stanowią inaczej.

Miejscowość i data: ........................................

Podpis Konsumenta (w przypadku formularza papierowego):

........................................